Pada pasien hewan dan manusia, demam dapat mengindikasikan penyakit infeksi, inflamasi, imun, atau neoplastik. Pada kebanyakan kasus, anamnesis dan pemeriksaan fisik mengungkapkan penyebab demam, atau demam hilang secara spontan atau sebagai respons terhadap terapi antibiotik. Namun, pada sebagian kecil pasien, penyebab demam tidak langsung terlihat, dan masalahnya menjadi persisten atau berulang. Pasien-pasien ini dikatakan menderita demam yang tidak diketahui asalnya (FUO). Dalam pengobatan manusia, FUO klasik didefinisikan sebagai demam >101°F (38,3°C) pada beberapa kejadian selama >2–3 minggu tanpa diagnosis yang ditegakkan setelah 3 kunjungan rawat jalan atau 3 hari di rumah sakit. Tidak ada definisi yang diakui dari sindrom ini dalam kedokteran hewan, sehingga sulit untuk menentukan prevalensi sebenarnya. FUO mungkin kurang lazim sekarang daripada di masa lalu karena peningkatan teknologi diagnostik (misalnya, pencitraan, tes diagnostik molekuler).

Pengaturan Suhu Tubuh:

Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus. Area otak ini bertindak sebagai termostat untuk menjaga suhu sedekat mungkin ke titik setel normal. Hipotalamus menerima masukan dari termoreseptor internal dan eksternal, dan mengaktifkan aktivitas fisiologis dan perilaku yang mempengaruhi produksi panas, kehilangan panas, dan perolehan panas.

Hipertermia mengacu pada peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal. Demam adalah bentuk khusus dari hipertermia di mana mekanisme kehilangan panas dan penambahan panas disesuaikan untuk mempertahankan suhu tubuh pada titik setel hipotalamus yang lebih tinggi; dengan demikian, demam pada dasarnya adalah hipertermia yang diatur. Dalam kasus hipertermia nonfebrile (misalnya, heat stroke, hipertermia akibat olahraga, hipertermia maligna, kejang), suhu tubuh meningkat dengan kehilangan panas yang abnormal dan tidak diatur, perolehan panas, atau produksi panas, dan set-point hipotalamus tidak berubah. Tergantung pada tingkat keparahannya, kondisi ini berpotensi menyebabkan suhu tubuh 106°F (41,1°C). Sebagai perbandingan, sebagian besar pasien dengan demam sejati memiliki suhu tubuh dalam kisaran 103°-106°F (39,5°-41.1°C).

Peningkatan set-point hipotalamus dapat dimulai oleh pirogen eksogen, yang meliputi obat-obatan, toksin, dan produk virus atau bakteri (misalnya, endotoksin). Rangsangan pirogenik ini menyebabkan pelepasan sitokin, yang disebut pirogen endogen, dari sel-sel inflamasi. Pada akhirnya, prostaglandin E2 yang disintesis secara lokal di hipotalamus bertanggung jawab untuk meningkatkan titik setel, yang mengakibatkan demam.

Etiologi dan Patogenesis:

FUO dapat didefinisikan sebagai demam yang tidak sembuh secara spontan dalam periode yang diharapkan untuk infeksi self-limited dan yang penyebabnya tidak dapat ditemukan meskipun telah dilakukan upaya diagnostik yang cukup. Ini tidak termasuk pasien yang merespon terapi antibiotik (dan tidak kambuh) dan pasien di mana penyebab demam ditentukan dari riwayat awal, pemeriksaan fisik, atau tes laboratorium, atau di mana demam sembuh secara spontan.

Penyakit menular, dimediasi kekebalan, dan neoplastik adalah penyebab paling umum FUO pada anjing. Dalam sebuah penelitian terhadap 101 anjing dengan demam, 22% memiliki penyakit yang dimediasi kekebalan, 22% kelainan sumsum tulang primer, 16% penyakit menular, 11,5% kondisi lain-lain, 9,5% neoplasia, dan 19% FUO asli. Pada kucing, penyebabnya lebih mungkin menular, tetapi ada lebih sedikit data yang dipublikasikan tentang kasus kucing daripada kasus anjing. Dalam serangkaian kasus kuda dengan FUO, 43% memiliki penyakit menular, 22% neoplasia, 6,5% penyakit yang dimediasi kekebalan, 19% penyebab lain-lain, dan pada 9,5% penyebabnya tidak ditentukan. Pada hewan ternak, kemungkinan besar penyebab FUO adalah penyakit infeksi atau inflamasi seperti pneumonia, peritonitis, abses, endokarditis, metritis, mastitis, poliartritis, dan pielonefritis.

Diagnosa:

Kunci untuk diagnosis FUO adalah mengembangkan dan mengikuti rencana sistematis yang memungkinkan untuk mendeteksi penyebab demam yang umum dan tidak biasa. Rencana tersebut harus selalu mencakup pengulangan tes yang relevan, karena temuan dapat berubah seiring waktu. Pemilik harus diberitahu bahwa diagnosis FUO mungkin memerlukan waktu dan kesabaran yang cukup dan mungkin memerlukan tes diagnostik yang lebih maju atau mahal. Namun demikian, tes sederhana dan murah juga dapat mengungkapkan petunjuk diagnostik yang pada akhirnya menunjukkan penyebab demam. Dalam satu studi retrospektif demam pada anjing, radiografi, sitologi, dan kultur bakteri atau jamur jaringan atau cairan ditemukan sebagai tes diagnostik yang paling berguna.

Pendekatan bertahap atau berjenjang untuk diagnosis dapat membantu dalam memilih tes yang tepat. Tahap pertama harus mencakup riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan mata dan neurologis, CBC, fibrinogen, profil kimia serum, urinalisis dan kultur urin, virus leukemia kucing dan tes virus imunodefisiensi kucing (kucing), dan biasanya radiografi toraks dan perut pada hewan kecil. Obat apa pun yang dapat menyebabkan demam harus dihentikan. Pada tahap kedua, beberapa tes tahap pertama dapat diulang (khususnya pemeriksaan fisik), dan tes khusus tambahan dilakukan. Ini mungkin ditentukan oleh temuan abnormal pada tahap pertama pengujian atau dapat ditentukan dengan pertimbangan penyebab FUO yang paling umum diketahui. Pemeriksaan yang termasuk dalam tahap ini antara lain kultur darah, artrosentesis, ultrasonografi abdomen, aspirasi kelenjar getah bening, aspirasi organ atau massa lain, analisis cairan tubuh (misalnya cairan dari rongga tubuh, sampel susu, sekret saluran reproduksi), sitologi rektal, kultur feses , ekokardiografi (dengan adanya murmur), radiografi tulang panjang dan sendi, radiografi kontras, serologi, dan tes diagnostik molekuler. Pada tahap ketiga, tes sebelumnya dapat diulang lagi, serta prosedur khusus tambahan. Prosedur-prosedur ini kemungkinan besar dipilih berdasarkan temuan sebelumnya tetapi juga dapat dipertimbangkan ketika semua pengujian sebelumnya tidak bermanfaat. Contohnya termasuk ekokardiografi (dengan tidak adanya murmur), radiografi gigi, aspirasi sumsum tulang, bronkoskopi dan lavage bronchoalveolar, analisis CSF, CT, MRI, laparoskopi, torakoskopi, biopsi, operasi eksplorasi, atau terapi percobaan.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:

Karakteristik epidemiologi seperti vaksinasi, pengendalian parasit, paparan vektor, dan riwayat perjalanan harus selalu ditinjau. Respon terhadap pengobatan sebelumnya harus ditentukan, serta adanya penyakit pada hewan atau manusia lain. Pemilik harus ditanyai dengan hati-hati tentang tanda-tanda klinis tertentu, karena ini dapat membantu melokalisasi sumber demam. Pemeriksaan fisik harus rinci; selalu sertakan pemeriksaan fundus, neurologis, dan rektal; dan sering diulang.

Profil Kimia CBC dan Serum:

Perubahan CBC dan kimia pada hewan dengan FUO seringkali tidak spesifik tetapi mungkin menyarankan tes diagnostik lebih lanjut. Misalnya, uji asam empedu dapat diindikasikan pada hewan dengan perubahan yang menunjukkan disfungsi hati. CBC harus selalu disertai dengan evaluasi apusan darah untuk mendeteksi parasit atau perubahan morfologis.

Kultur urin:

Tes ini selalu diindikasikan untuk mengevaluasi FUO pada hewan kecil, terlepas dari penampilan sedimen urin.

Radiografi dan Pencitraan Lanjutan:

Radiografi toraks dan abdomen adalah alat skrining yang berguna untuk lokalisasi awal demam. Radiografi kerangka dan radiografi kontras selanjutnya dapat dipertimbangkan, tergantung pada temuan awal. Misalnya, myelography dapat digunakan untuk menyelidiki nyeri punggung. Penggunaan teknik seperti CT atau MRI ditentukan oleh hasil tes diagnostik awal atau dengan pertimbangan sistem tubuh yang diinginkan, misalnya MRI sangat berguna untuk mengevaluasi SSP. Pencitraan canggih dengan skintigrafi nuklir atau tomografi emisi positron digunakan pada pasien manusia dengan FUO tetapi belum banyak dilaporkan dalam kedokteran hewan.

Ultrasonografi dan Ekokardiografi:

Ultrasonografi perut dapat mengungkapkan sumber demam di perut, seperti neoplasia, peritonitis, pankreatitis, atau abses. Rongga dada, tungkai, dan daerah retrobulbar juga dapat diperiksa dengan USG. Ekokardiografi diindikasikan pada tahap awal evaluasi pasien FUO dengan murmur. Ini dapat membantu dalam mendeteksi endokarditis, meskipun diagnosis ini juga harus didasarkan pada sinyal, karakteristik murmur jantung, dan hasil kultur darah.

Evaluasi Sumsum Tulang:

Sitologi dan histologi sumsum tulang harus dievaluasi pada setiap hewan dengan kelainan CBC yang tidak dapat dijelaskan. Penyakit sumsum tulang adalah penyebab umum FUO pada hewan kecil; oleh karena itu, aspirasi dan biopsi sumsum tulang, jika memungkinkan, juga harus dimasukkan dalam tes diagnostik tahap kedua pada pasien ini. Saat mendapatkan aspirasi sumsum tulang dari kucing, sampel harus disimpan untuk kemungkinan pengujian diagnostik molekuler untuk virus leukemia kucing.

Artrosentesis:

Karena poliartritis yang dimediasi imun adalah penyebab umum FUO pada anjing, artrosentesis dari beberapa sendi termasuk dalam tahap kedua pengujian diagnostik pada spesies ini, bahkan jika sendi normal pada palpasi. Beberapa anjing dengan meningitis-arteritis yang responsif terhadap steroid juga memiliki poliartritis yang dimediasi imun secara bersamaan; oleh karena itu, artrosentesis harus dilakukan pada anjing dengan nyeri tulang belakang. Poliartritis menular lebih sering dikenali pada hewan besar, di mana artrosentesis merupakan tes diagnostik yang penting.

Analisis CSF:

Pengambilan sampel CSF direkomendasikan untuk anjing dengan FUO jika tes kurang invasif tidak mengungkapkan penyebab demam. Cairan harus diserahkan untuk sitologi, pengukuran protein, dan kultur.

Kultur Darah:

Kultur darah direkomendasikan pada semua hewan dengan demam yang tidak dapat dijelaskan. Teknik yang digunakan harus memungkinkan pengumpulan volume darah yang cukup besar dalam kondisi aseptik. Jika ukuran hewan memungkinkan pengumpulan lebih dari satu set sampel untuk kultur darah, menggunakan botol aerobik dan anaerobik yang berukuran tepat akan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas tes. Metode kultur pengayaan khusus dapat dipertimbangkan untuk organisme tertentu, misalnya Bartonella spp.

Pengujian Penyakit Menular:

Tes yang tersedia untuk diagnosis penyakit menular termasuk tes untuk mendeteksi antibodi atau antigen dalam darah, cairan tubuh, atau jaringan. Tes diagnostik molekuler mendeteksi asam nukleat, dengan PCR menjadi yang paling umum dalam kategori ini. Pemilihan tes ini harus didasarkan pada sinyal, tanda klinis, dan karakteristik epidemiologi hewan. Interpretasi hasil tes memerlukan pemahaman tentang prevalensi penyakit, riwayat vaksinasi, dan sensitivitas dan spesifisitas tes. Saat meminta pengujian berbasis PCR, penting untuk menggunakan laboratorium yang memiliki program manajemen mutu yang membahas kinerja dan konsistensi pengujian, serta mengontrol kontaminasi sampel.

Tes Serologi Lainnya:

Nilai panel imun atau skrining autoantibodi pada pasien hewan kecil dengan FUO tidak jelas. Baik antibodi antinuklear maupun titer faktor reumatoid saja tidak boleh digunakan untuk mendiagnosis lupus eritematosus sistemik atau artritis reumatoid.

Mikrobiologi, Sitologi, dan Histologi:

Aspirasi jarum halus aman dan mudah diperoleh dari efusi, massa, nodul, organ, jaringan, dan cairan tubuh. Cairan harus diperiksa secara sitologi dan juga diserahkan untuk uji diagnostik mikrobiologis atau molekuler. Biopsi jaringan umumnya diperoleh pada tahap kedua atau ketiga dari tes diagnostik, setelah tanda-tanda klinis atau tes diagnostik awal telah melokalisasi demam. Ketika biopsi diperoleh, sampel yang cukup harus diserahkan untuk histopatologi, kultur yang sesuai (aerobik dan anaerobik, jamur, mikoplasma, mikobakteri, dll), diagnostik molekuler, dan pewarnaan khusus. Jika operasi eksplorasi dilakukan, biopsi harus diperoleh dari beberapa tempat.

Perawatan:

Dalam beberapa kasus FUO, diagnosis spesifik tidak tercapai, atau pengujian diagnostik dihentikan, yang mengarah pada pertimbangan terapi tanpa adanya diagnosis. Pilihan termasuk antibiotik, agen antijamur, dan terapi antiinflamasi atau imunosupresif (biasanya dengan kortikosteroid). Terapi percobaan dapat mengatasi tanda-tanda klinis atau mengkonfirmasi diagnosis dugaan, tetapi juga terkait dengan risiko yang signifikan. Sebelum melakukan percobaan terapeutik, pemilik harus diberitahu tentang potensi risiko dan harus berkomitmen untuk memantau hewan secara cermat untuk jangka waktu yang tepat. Percobaan terapeutik harus didasarkan pada diagnosis tentatif dan harus menentukan parameter yang harus diikuti dan kriteria yang digunakan untuk menentukan keberhasilan atau kegagalan pengobatan. Jika hewan kemungkinan akan dirujuk untuk penyelidikan mendalam tentang FUO, terapi percobaan tidak boleh dimulai karena dapat mempengaruhi hasil pengujian lebih lanjut.

Pada demam sejati, peningkatan suhu tubuh diatur; oleh karena itu, metode pendinginan seperti mandi air bekerja melawan mekanisme pengaturan tubuh sendiri. Mungkin juga demam itu sendiri memiliki beberapa efek menguntungkan, terutama pada penyakit menular. Namun, demam dapat menyebabkan anoreksia, lesu, dan dehidrasi. Dengan demikian, hewan dengan FUO dapat mengambil manfaat dari terapi cairan IV atau obat antipiretik. Contohnya termasuk NSAID seperti aspirin, carprofen, ketoprofen, dan meloxicam pada hewan kecil, dan flunixin meglumine atau phenylbutazone pada hewan besar.

By Katharine F. Lunn , BVMS, MS, PhD, MRCVS, DACVIM, College of Veterinary Medicine, North Carolina State University

Last full review/revision Jan 2014 | Content last modified Jun 2016